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PRODUCTORES
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PRODUCTOS
CONTACTO
(*)
Campos obligatorios
1. COMPANÍA
(*)
2. DATOS DEL ASEGURADO
(*)
Nombre y apellido o Razón Social
(*)
Teléfono
3. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
(*)
Marca
(*)
Dominio
(*)
COBERTURA AFECTADA
ROBO:
Total
Parcial
INCENDIO:
Total
Parcial
DAÑO:
Total
Parcial
(*)
Detalle de los daños del vehículo
4. FECHA Y LUGAR DEL SINIESTRO
(*)
Fecha
(*)
Hora
(*)
Hora
(*)
Localidad
(*)
Provincia
(*)
Intersección de/entre
5. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO
Marca
Modelo
Tipo
(*)
Dominio
Año
Detalle de los daños del vehículo
(*)
Conductor
Documento tipo
Número
Teléfono
(*)
Asegurado en
Póliza
(*)
FORMA DE OCURRENCIA
Testigos
Si hubo intervención policial, indique comisaría:
Si se instruyó sumario, indique juzgado:
6. LESIONES A TERCEROS (1)
Nombre y Apellido
Género:
M
F
Documento tipo
Número
Teléfono
Email
Domicilio
CPA (Código Postal Argentino)
Localidad:
Provincia:
País:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Relación con el asegurado:
Conductor otro vehículo
Pasajero vehículo asegurado
Pasajero otro vehículo
Peatón
Relación con el asegurado:
Conductor otro vehículo
Pasajero vehículo asegurado
Pasajero otro vehículo
Peatón
Tipo de lesiones:
Leves
Graves (con internación)
Mortal
Tipo de lesiones:
Leves
Graves (con internación)
Mortal
Exámen de alcoholemia:
Sí
No
Se nego
Exámen de alcoholemia:
Sí
No
Se nego
Centro asistencial
(*)
Adjuntar copia del registro primer lado:
(*)
Adjuntar copia del registro segundo lado:
(*)
Campos obligatorios
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